Uppdaterad 240326: Frågor och svar om fryshaveriet och den pågående utredningen

Rapportens färdigställande har skjutits fram ytterligare för att ge utredningsgruppen efterfrågad tid. 

I mitten av april ska rapporten presenteras för medarbetare, ledning och andra myndigheter, bland annat IVO. Därefter startar den externa granskningsgruppens arbete.

Uppdaterat 240326: Rapportens färdigställande har skjutits fram ytterligare för att ge utredningsgruppen efterfrågad tid. I mitten av april ska rapporten presenteras för medarbetare, ledning och andra myndigheter, bland annat IVO. 

Därefter startar den externa granskningsgruppens arbete.

Uppdatering 240326: Utredningen presenteras i mitten av april 2024. [tidigare angivet datum var preliminärt kring 1 mars, detta uppdaterades till slutet av mars 240311].

Efter att den interna utredningsgruppen presenterat sin rapport ska den externa utredningsgruppen ta vid för att inkomma med sin granskning av händelseförloppet.

Det mesta pekar nu på att den centrala försörjningen av flytande kväve inte kom igång av tekniska skäl. 

Den kommande rapporten belyser detta mer i detalj.

Ja, det finns flera liknande faciliteter på KI. 

I nära dialog med husföreståndarna och utifrån tillgänglig information om Neo-fryshaveriets tekniska orsak, har inga extra tekniska åtgärder vidtagits.

Som en del av KI:s krishantering ronderar nu specialutbildade väktare på samtliga frysfaciliteter.  

Forts. Till exempel KI-interna överenskommelser om skötsel och drift och avtal med externa aktörer, ansvarsfördelning och annat som är relevant i sammanhanget?  
Ja, utredningsgruppen kommer att ta del av, analysera och redovisa samtliga avtal mellan företagen som hanterar anläggningen och KI:s ledning, fastighetsavdelning, driftteam, samt styrgrupp, forskare och medarbetare vid Neo.  

Utredningen ska också gå till botten med ansvarsfördelning, rutiner och andra faktorer som på något sätt kan tänkas ha bidragit till det som hänt. 

Berörda forskargrupper har inventerat sina förluster och dessa sammanställs i en inventeringslista som också omfattar vilka forskningsanslag som finansierat arbetet, påverkan på dessa anslag, samverkanspartners, om det förlorade materialet går att återköpa, med flera faktorer. 

En del i haveriutredningens arbete är en pågående dialog med Kammarkollegiet, där Karolinska Institutet har sin verksamhetsförsäkring och där det finns en skadeanmälan. Dialogen sker i form av veckovisa avstämningar. 

Kammarkollegiet kommer att utgå ifrån utredningsgruppens rapport och sedan fatta beslut i ersättningsärendet. 

För andra ersättningsfrågor och liknande behöver först utredningen och granskningen vara klar innan närmare besked kan ges.   

Utredningsgruppens övergripande mål är att ta reda på vad som har hänt och vad som är orsaken till det inträffade.

Rapportens resultat kommer först att presenteras för KI Syds ledning och medarbetare, samt för KI:s ledning. Exakt datum för dessa presentationer är inte fastställt ännu. 

Efter det kommer innehållet i rapporten att kommuniceras med den övriga organisationen på flera olika sätt. Bland annat på medarbetarportalen.

Den externa granskningsgruppen kommer få tillgång till allt material som medlemmarna i den efterfrågar. 

När den är klar och färdigställd, och i den mån vissa uppgifter inte omfattas av sekretess.

I kryofrysarna fanns drygt 50 000 prover som samlats in under cirka 20 år. Bland annat cell-linjer och biologiskt material från uppskattningsvis 6 000 personer.

Proverna var forskningsmaterial och påverkar inte patienters pågående vård och behandling.

Det återstår att få en exakt bild av förlusternas omfattning. Forskargrupperna som hade material i frysarna arbetar för närvarande med att inventera innehållet. När de är klara kommer en inventeringslista att sammanställas.

Vi vet ännu inte omfattningen och värdet av det som skadats. Det utreds för närvarande.

Uppdraget för haveriutredningen är att: 

• Utreda tekniska och andra orsaker till att kvävetillförseln avstannade. 
• Finns tekniska och organisatoriska orsaker till varför larm fallerade/inte gick fram/ledde till åtgärder.

Haveriutredningen ska analysera de faktorer som ledde till haveriet inklusive dess bakomliggande orsaker samt omfattning och konsekvenser av haveriet. 

Arbetet ska i alla delar präglas av delaktighet från berörda forskare och verksamheter. En extern granskningsgrupp kommer användas för oberoende granskning och företrädare för Region Stockholm kommer involveras där så krävs. 

Målet för haveriutredningen är att fastställa grundorsaker till det inträffade och hur det kunde ske. 

Det övergripande målet är att skapa en säker och robust frysinfrastruktur vid KI med tydlig ansvarsfördelning internt och med externa parter och leverantörer, inklusive regionen. 

Fokus under hela processen ligger på att lära av händelsen och att identifiera säkra rutiner, strukturer och system inför framtiden. 

Såväl interna som externa experter och sakkunniga, uppdelade i en styrgrupp/grupp för händelseanalys och en grupp för teknisk analys.

KI:s säkerhetschef, en extern konsult och en av KI:s husföreståndare har tagit in personer med för uppdraget relevant kompetens.

Universitetsledningen, dekan för KI Syd och de drabbade forskarna har också utsett deltagare till de olika utredningsgrupperna.

För att få fram en tydlig bild av ett komplext skeende har utredarna flera metoder till sitt förfogande. Bland dem händelseanalyser, tekniska analyser och intervjuer.

Det första steget i utredningen har varit att få en bild av det akuta skeendet och vad som då behövde göras. Nu är fokus att förklara hur och varför haveriet inträffade.

En första åtgärd var att säkra alla loggar och bevis, samt att få anläggningen undersökt så att den fungerar.

Bland andra akuta åtgärder märktes att sätta in områdesväktaren som nu ronderar två gånger per dygn.

Omedelbart efter att händelsen blev känd den 27 december började ansvarig så kallade Facility manager, och en av KI:s husföreståndare att hantera händelsen.

I detta akuta skede prioriterades en rad åtgärder som var avgörande för att några frysar klarade sig.

KI:s säkerhetschef tog över det övergripande ansvaret för utredningen direkt efter nyår.

Utredningsarbetet pågår med full kraft och med hänsyn till två faktorer som påverkat planeringen. Dessa har varit att:

1. Få de berörda leverantörerna att prioritera KI:s utredning, samt kontrollera att anläggningen fungerar.

2. Ta hänsyn till berörda forskares önskemål om deltagare i utredningsgruppen. Nya medlemmar har tillkommit vid flera tillfällen. Dessa har behövt tid för att läsa in sig och ta del av de fakta som finns.

Den grundliga genomgång som hittills gjorts av tillgängliga loggar och bevis ger i detta skede inga belägg för sabotage.

Frågan om larmets funktionalitet kommer utredningsgruppen att gå till botten med i utredningen.

Ja, den 29 januari gjordes en polisanmälan av en KI-medarbetare. Polisen har tagit emot en anmälan men inte inlett någon förundersökning. Man avvaktar den utredning som startats av KI.

Utredningsprocessen syftar till att identifiera säkra rutiner och system inför framtiden. Det är det vi måste lära oss av. Syftet är inte att hitta syndabockar.

De externa experter som ingår i pågående haveriutredning får besöka anläggningen och prata med de medarbetare, leverantörer och andra aktörer som de ser som lämpligt. De externa experterna kommer att skriva egna rapporter.

KI ansvarar för att det sammanställs en sammanfattning av dessa rapporter, som kommer att ligga till grund för vad som görs för att säkra KI:s rutiner och system.

KI:s ledning, dekan och prefekter vid KI Syd har också beslutat att utse en extern och oberoende granskningsgrupp med tre till fem nationella och internationella experter som löpande följer utredningsarbetet.

Dessa kommer ha tillgång till allt utredningsmaterial och skriver en oberoende rapport i syfte att kvalitetssäkra genomfört arbete och säkerställa att alla aspekter av betydelse har identifierats och granskats.

Dekan och prefekter har gjort flera mejlutskick med information och informerar löpande med fortsatta uppdateringar och i dialog med utredningsgruppen och de berörda.

Flera fysiska möten för dialog mellan medarbetare/forskare, utredningsmedlemmar och andra berörda, har hållits och fler planeras framöver.

Information om fryshaveriet och det pågående utredningsarbetet läggs löpande ut på KI:s medarbetarportal.